Domanda di iscrizione

L'associazione

Per essere ammessi all'Associazione è necessario essere presentati da un socio.

Al Presidente dell'Associazione Culturale Sàndor Ferenczi
c/o Istituto Sullivan
via G.B. Amici, 1750131 Firenze
(da trasmettersi via e-mail all'indirizzo guasto@ferenczi.it)
Il sottoscritto chiede di essere iscritto a codesta Associazione, condividendone le premesse culturali, lo spirito e le finalità. A tal fine dichiara di accettarne senza riserve lo Statuto, del quale ha preso visione; si impegna a versare la quota di iscrizione annua non appena avrà ricevuto conferma dell’accettazione della presente domanda.
Generalità (la compilazione delle voci contrassegnate con l'asterisco é obbligatoria)

*Cognome e Nome

*Nato a

*il

* Indirizzo completo

* Codice fiscale

* Telefono

altro telefono

* e-mail

altra e-mail

Download modulo da copiare, compilare e inviare via e-mail all'indirizzo guasto@ferenczi.it *Titoli di studio

*Titoli professionali

Affiliazioni psicoanalitiche

Principali pubblicazioni (max. 5)


*Presentato dal socio

In fede

Data:

Accetto il trattamento dei dati (informativa ex art. 13 D.L. n. 196.03)